Inschrijvingsformulier

Vul deze vragenlijst nauwkeurig in. Uw gegevens zullen niet voor andere doeleinden gebruikt worden. Ik zal u dan zo snel mogelijk contacteren.

Na ontvangst van het bedrag van de door u gekozen formule op rekeningnummer
979-1657280-40 zal ik u verdere formulieren verstrekken.

Persoonlijke gegevens

	Voornaam :
	Familienaam :
	Geboortedatum :
	Straat en huisnummer :
	Postcode en woonplaats :
	Telefoonnummer of GSM :
	E-mail adres :

Meetgegevens

De meetgegevens zijn nodig om je BMI te berekenen

	Lengte in centimer :
	Huidig gewicht in kilo :
	Middelomtrek in centimeter :
	Streefgewicht :
	Termijn voor bereiken streefgewicht :

Algemene vragen

Hebt u een zittend of staand beroep ?

Hoeveel keer per week doet u aan sport ?

Welke sport(en) beoefent u ?

Hebt u reeds eerder gelijnd en zo ja welke methode gebruikte u toen ?

Heeft u bepaalde aandoeningen ?

Neemt u medicatie ? Zo ja, welke ?

Wat eet u op een gemiddelde werkdag ? Beschrijf uw ontbijt, middagmaal, avondmaal en eventuele tussendoortjes :

Welke formule verkiest u ?
1 maand (35 euro)
3 maanden (85 euro)
6 maanden (140 euro)

Hoe bent u terechtgekomen bij "gezond afslanken" ?
via kennis, mond aan mond reclame
via flyers
via reclame in magazine
via internet
andere

Ik wens u alvast veel succes.
Christel Coomans